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^(Nazwisko ^i ^imię ^władającego ^nieruchomością)				 ^(Miejscowość)
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	 ^(Adres)
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WNIOSEK

Proszę o wydanie pozwolenia na wycięcie drzew (krzewów) rosnących na terenie nieruchomości położonej w miejscowości ............................................ - obręb ewidencyjny, dz. nr: ...........................
1. Imię, nazwisko i adres albo nazwę i siedzibę posiadacza i właściciela nieruchomości:
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2. Tytuł prawny do władania nieruchomością:
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3. Wykaz drzew (krzewów) przeznaczonych do usunięcia:
(należy podać nazwę gatunku drzewa lub krzewu, obwód drzewa mierzony na wysokości 130 cm lub wielkość powierzchni, z której zostaną usunięte krzewy). 

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4. Przeznaczenie terenu, na którym rośnie drzewo lub krzewy:
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5. Uzasadnienie wniosku:
(należy podać przyczynę i termin zamierzonego usunięcia drzewa lub krzewu) 
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Załączniki:
1.	Tytuł władania terenem
2.	2. Mapa terenu.........................................									 ^(Podpis ^wnioskodawcy)